Часть 5.1. Первая терапевтическая сессия. [Начало сессии 1]
Достаточно большая часть, поэтому буду разбивать на «куски». Джудит предлагает нам вместить в первую терапевтическую сессию как минимум несколько глав книг. Постараюсь выделить самое важное и как-то структурировать, потому что читая книгу приходиться ломать голову, что с чем состыковать и найти логику мыслей Джудит. Итак, в путь!
- Структура первой сессии
- Оценить настроение клиента (и по возможности узнать о приеме лекарственных препаратов и других видах лечения)
- Составить повестку сессии
- Узнать новости (с момента оценочной сессии) и разобрать план действий
- Обсудить диагноз и провести психологическое образование
Главная цель первой сессии - вселить надежду на успех терапии.
В частности, в этом нам помогает психообразование. Джудит также любит использовать красочные аналогии и это правда работает. Если обычный врач апеллирует конкретными органами, которые он лечит, то психотерапевт вынужден подбирать аналогии, чтобы как-то облачить в понятную форму эфемерную психологическую болезнь. Например, далее она будет сравнивать депрессию с простудой и сложными легочными заболеваниями, чтобы обозначить значимость депрессии для клиента.
Структура первой сессии
Важно отметить, что все сессии Джудит делит на 3 части: начало, середина, конец. И в каждой части имеется несколько подпунктов. Насколько я пока понимаю, в целом нам будет предложено для изучения всего три вида сессий: оценочная (которую уже разобрали), первая (сейчас разбираем) и типичная (будет далее в разборах), возможно заключительная.
- Оценить настроение клиента (и по возможности узнать о приеме лекарственных препаратов и других видах лечения).
- Составить повестку сессии.
- Узнать новости (с момента оценочной сессии) и разобрать план действий.
- Обсудить диагноз и провести психологическое образование.
Начало сессии 1
1. Оценить настроение клиента (и по возможности узнать о приеме лекарственных препаратов и других видах лечения)
В начале сессии мы спрашивает клиента как он себя чувствует. Для этого мы можем использовать различные опросники, шкалы. Особенно актуально для человека в депрессии, чтобы вовремя предпринимать необходимые меры. Многочисленные исследования говорят о том, что таким терапевтический эффект усиливается, особенно, когда клиент видит улучшения. Опросники и шкалы можно заполнять как во время сессии, так и до.
Если ваша квалификация и ваши знания позволяют вести разговоры о приеме лекарственных препаратов, то желательно обсудить и этот момент. Проследить, чтобы пациент принимал назначенные ему препараты, а также спросить о его самочувствии.
2. Составить повестку сессии
Джудит нам говорит, что повестка сессии в идеале должна составляться быстро. Важно клиенту рассказать о структуре первой сессии (тоже самое делали на оценочной сессии), чтобы сделать терапию более понятной клиенту и тем самым улучшить не только эффективность, но и терапевтический альянс.
Пример из сессии:
Джудит: (предлагает сотрудничество] Если вы не возражаете, давайте составим повестку сессии. [Приводит обоснование.] Мне нужно выявить наиболее важные для вас моменты - и тогда мы вместе решим, на что потратить время. Поскольку это наша первая сессия, нам нужно многое прояснить, поэтому у нас не так много времени на обсуждение повестки сессии. Мы сможем заняться ею вплотную на следующей неделе.
Джудит: Вы видите, что я постоянно делаю заметки [приводит обоснование]. Это для того, чтобы запомнить, на что нужно обратить внимание. Дайте мне, пожалуйста, знать, если это будет вас беспокоить.
Затем вы перечисляете пункты повестки сессии.
Джудит: Прежде всего мне хотелось бы узнать, что происходило между прошлой и нынешней сессиями [приводит обоснование], чтобы понять, есть ли еще какие-либо важные вещи, которые нам нужно обсудить сегодня. Также мне хотелось бы посмотреть, какие задания из плана действий вам удалось выполнить, и затем немного поговорить о вашем диагнозе.
Джудит: Далее мы поставим цели и, если останется время, поговорим о том, что вы можете сделать в рамках нового плана действий. Либо начнем работать над достижением одной из ваших целей. (Пауза.) В конце сессии я жду от вас обратную связь. (Пауза.)
Джудит: [выясняет у Эйба возможные пункты повестки сессии] Есть ли еще что-то, что вы хотели бы уточнить или о чем хотели бы поговорить?
3. Узнать новости (с момента оценочной сессии) и разобрать план действий
И вот здесь уже начинаются «чудеса», до которых нам простым психологам не всегда удается дойти.
В рамках традиционной КПТ вопрос клиенту о последних новостях обычно звучал так: «Что произошло между прошлой и нынешней сессиями, о чем мне нужно знать?» Это неизбежно приводило к тому, что клиент начинал ворошить негативные переживания, особенно на ранних стадиях лечения. Гораздо конструктивнее спрашивать: «Что произошло хорошего?» Как вы увидите далее, в КТОВ нужно начинать с позитивного опыта и помогать клиентам делать адаптивные выводы.
Пример из сессии:
Джудит: Вы знаете, Эйб, когда человек находится в подавленном состоянии, он обычно не может отделаться от мыслей о своих проблемах [приводит обоснование]. Поэтому важно сконцентрироваться на том, что происходит сейчас. Можете ли вы вспомнить прошедшую неделю и рассказать мне, что у вас получилось лучше всего?
Эйб (подумав): Лучше всего было, когда я сводил своего внука Итана поесть мороженого.
Джудит: То есть вам удалось сделать это?
Джудит: (дает положительное подкрепление] Прекрасно. Это ведь был один из пунктов вашего плана действий.
Джудит: [побуждает к диалогу, чтобы поднять настроение Эйба] И как? Полакомились мороженым?
Джудит: Итан хорошо провел время?
Затем я прошу Эйба сконцентрироваться на этом опыте и сделать позитивные выводы и об опыте, и о нем самом.
Джудит: Итак, чем была хороша ваша прогулка?
Эйб: Ну, выбраться куда-то, заняться чем-то - это хорошо. Да просто провести с ним время, повеселиться - вот что было лучше всего.
Джудит: [задает дополнительные вопросы, чтобы Эйб мог заново испытать позитивные переживания] О чем вы разговаривали?
Эйб: В основном о футболе — он ведь играет в команде. Мы говорили о том, как у него получается.
Джудит: [побуждает к диалогу, выказывает интерес] И как у него получается? Он хороший игрок?
Эйб: Ну, по его словам выходит, что хороший. Не видел его в последнее время, так что точно не могу сказать. Но, думаю, так и есть.
Джудит: [пытается активизировать позитивное глубинное убеждение] Эйб, что говорит о вас тот факт, что вы сводили внука поесть мороженого? На прошлой неделе вы говорили мне, что давно не делали этого.
Вот таким чудесным образом, человек в депрессий, с первого раза пошёл выполнять задание, и случайно поделился этим опытом на первой же сессии.
Далее Джудит подкрепляет когнитивную модель. Т.е. она учит его понимать связь между автоматической мыслью и его депрессивным состоянием. Объясняет, какая мысль чаще всего повергает его в депрессию. Важно, чтобы клиент чётко понимал причину болезни, из-за чего он так себя ведёт.
Джудит: Понимаю вас. И держу пари, что вам жаль, что вы давно не делали этого. [Выясняет, придает ли Эйб негативный смысл своему избеганию.] А как вы думаете, почему не делали этого так долго?
Эйб: Не знаю. Я продолжаю думать: «Все слишком сложно».
Джудит: Когда у вас возникает мысль «Все слишком сложно», как вы себя чувствуете в плане эмоций? [Предоставляет множественный выбор.] Вам радостно, грустно, тревожно?
Эйб: Грустно. По-настоящему грустно.
Джудит: И чем обычно все заканчивается?
Эйб: Да просто сидением на диване.
Джудит: Правильно ли я поняла ваш рассказ? Это случалось много раз. [Подводит итоги в форме когнитивной модели.] Ситуация заключается в том, что вы раздумываете, делать или не делать что-нибудь, например сводить внука на прогулку, и у вас появляется мысль: «Все слишком сложно». Из-за этой мысли вы начинаете чувствовать себя хуже, и все обычно заканчивается сидением на диване.
Затем я помогаю Эйбу сформировать ответ на автоматические мысли. Далее вместо того, чтобы придерживаться изначального курса, я продолжаю тему последних новостей.
Джудит: Что ж, может быть, мы вернемся к этой мысли чуть позже. А сейчас о новостях: случилось ли между прошлой и нынешней сессиями что-нибудь такое, о чем мне стоило бы знать?
Эйб: Ничего не приходит на ум. Да я, в общем-то, ничего и не делал.
На оценочной сессии был согласован небольшой план действий, теперь нам важно проверить его. Таким образом при приучаем клиента к тому, чтобы он выполнял домашние задания и ответственно подходить к заданному. Ну и сама терапия без выполнения плана не имеет смысла.
Пример из сессии:
Джудит: Давайте посмотрим на ваш план действий и подумаем, что еще вы можете сделать. Вы взяли план с собой?
Джудит: Отлично. Положили ли вы его рядом с кофеваркой, как планировали, чтобы читать по утрам, а затем в течение дня?
Эйб: Я читал его каждое утро, но потом перестал.
Джудит: Хорошо. (Делает мысленную заметку: позже на этой сессии обсудить чтение плана действий дважды в день.) Можете ли вы сейчас прочитать терапевтические заметки и высказать свое мнение о них?
Эйб: «Если я начну чувствовать себя еще более подавленным, то напомню себе, что в терапии есть смысл».
Джудит: Думаете ли вы так же до сих пор?
Джудит: Что еще написано в заметке?
Эйб: «С помощью Джудит я каждую неделю шаг за шагом буду работать над достижением целей. Я научусь оценивать свои мысли, которые могут быть достоверными на сто процентов, могут быть совсем недостоверными или где-то посередине».
Джудит: Что вы об этом думаете? Если вы подавлены, ваши мысли могут
Эйб: Ну, до сих пор они казались достоверными на сто процентов.
Джудит (делая заметку): Давайте вернемся к этому чуть позже. Что там дальше?
Эйб (читает): «Я почувствую себя лучше, каждый день понемногу меняя свои мысли и поведение».
Затем мы просматриваем действия за прошедшую неделю согласно плану.
Джудит: Давайте посмотрим, что у нас далее по плану. Вам удалось взять Итана на прогулку поесть мороженого. Как насчет третьего пункта? Прочтете его?
Эйб: «Хвалить себя каждый раз, когда буду выполнять какой-либо пункт плана действий, и стараться выполнять чуть более трудные задачи».
Джудит: Удалось ли вам похвалить себя за то, что сходили с Итаном поесть мороженого?
Эйб: Не очень, нет. Конечно, нужно это делать. [автоматическая мысль]
Джудит: Что ж, давайте через несколько минут поговорим о том, насколько депрессия мешает вам. Удалось ли вам поощрить себя за чтение терапевтических заметок по утрам?
Затем я подвожу итоги, чтобы сделать процесс терапии более понятным и придерживаться намеченного курса.
Джудит: Мы оценили настроение, составили повестку сессии, вы познакомили меня с последними новостями, и мы разобрали план действий. Далее я хотела бы поговорить о вашем диагнозе.
4. Обсудить диагноз и провести психологическое образование
Большинство клиентов хотят в общих чертах знать свой диагноз и быть уверенными в том, что вы не считаете их безумными, странными или ненормальными.
Желательно проинформировать клиента, как вы поставили диагноз, и провести для него начальное психологическое просвещение в отношении его состояния. Нужно, чтобы он приписывал некоторые свои проблемы расстройству, а не характеру. Мысли наподобие «Со мной что-то не так», «Я ленив», «Я совсем сдал» негативно влияют на настроение и, возможно, на поведение, а следовательно - снижают мотивацию.
Джудит в обсуждении диагноза постепенно подвит Эйба к термину «автоматическая мысль».
Пример из сессии:
Джудит: Мне хотелось бы поговорить о вашем диагнозе. Эйб, вы по-настоящему больны. Болезнь эта называется депрессией. Время от времени каждый человек может сказать о себе: «Я подавлен», но это не одно и то же. Когда люди так говорят, это можно сравнить с обычной простудой. Но [предлагает аналогию] то, чем страдаете вы, тянет [можно сравнить] скорее на тяжелую форму воспаления легких. Вы видите разницу между простудой и воспалением легких?
Джудит: У вас заболевание, которое называется депрессией. Я точно знаю это, потому что у меня есть справочник, который помогает мне диагностировать заболевания у людей, приходящих ко мне на лечение. Он называется «Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам» (DSM). В нем перечислены симптомы болезни под названием «депрессия». (Пауза.) И в ходе нашего разговора на прошлой неделе я убедилась в том, что эта болезнь у вас действительно есть.
Затем я перечисляю симптомы, которые наблюдаются у Эйба и которые говорят о том, что у него депрессия.
«Поправьте меня, если я не права. Вы все время чувствуете усталость. Вы чувствуете себя очень, очень подавленным на протяжении длительного времени. Вы потеряли интерес практически ко всему. Вы редко испытываете удовольствие. Вы потеряли аппетит. Вы стали спать гораздо больше, чем раньше. У вас проблемы с концентрацией внимания и принятием решений, а иногда вы даже думаете о смерти. (Пауза.) Это симптомы большого депрессивного расстройства. Словом, это настоящая болезнь».
Описав симптомы, я хочу внушить Эйбу надежду.
Джудит: К счастью, исследования показывают, что при этом заболевании помогает когнитивно-поведенческая терапия. Именно ею я и занимаюсь. (Пауза.) Итак, что вы думаете о том, что вы по-настоящему больны?
Эйб: То, что вы говорите, логично, и у меня все эти симптомы есть. Вы точно меня описали. Не знаю, насколько я болен. Скорее я просто не могу делать то, что должен делать.
Провести аналогию между депрессией и воспалением легких
Джудит: Если бы у вас было тяжелое воспаление легких, смогли бы вы делать все то, что должны, пока болеете?
Джудит: Потому что у вас не было бы на это сил, правильно?
Джудит: При тяжелых симптомах вам даже не удалось бы сконцентрироваться на чем-то. В этом отношении депрессия точь-в-точь напоминает воспаление легких. И частью этой болезни являются ваши депрессивные мысли.
Таким образом, Джудит рассказала о диагнозе и подвела клиента к такому термину, как автоматические мысли. В книге разбор клиента с депрессией. Соответственно, наша задача определить какое расстройство (ОКР, ипохондрия, ГТР, панические атаки, депрессия) и выработать собственную модель, как работать с клиентом по заданной структуре.
Далее Джудит переходит к первому псих.образованию. Она расскажет:
Что такое автоматические мысли:
Джудит: В том, что у вас наблюдается депрессивное мышление, нет вашей вины. Эти мысли возникают автоматически. Мы их так и называем - автоматическими мыслями. Депрессивные автоматические мысли являются симптомом депрессии, так же как усталость, сонливость и подавленное настроение. (Пауза.) Все ли вам понятно?
Джудит: Когда человек находится в депрессии [предлагает метафору], он как будто носит очень темные очки. И все, что он проживает, он видит сквозь эти очки: всё предстает в тёмном свете, кажется мрачным. (Пауза.) Что скажете?
Как они влияют (создают) на заболевание:
Джудит: Поскольку вы подавлены, мы наверняка знаем, что некоторые из ваших автоматических мыслей не являются достоверными на сто процентов. Какие-то могут быть достоверными, но они неконструктивны. Я собираюсь научить вас, как оценивать мысли, - и вы сами сможете определять, насколько достоверными или конструктивными они являются. Хорошо?
Джудит: Я также хочу предложить другую аналогию. Когда человек находится в депрессии, он как будто лошадь с шорами на глазах. Зачем на лошадей надевают шоры?
Эйб: Чтобы они не отвлекались. Чтобы смотрели только вперед.
Джудит: Именно. И когда человек находится в депрессии, на него как будто надеты шоры. Он видит только то, что расположено непосредственно перед ним. А поскольку на нем надеты еще темные очки, он видит это в мрачном, негативном свете. И мы с вами, Эйб, снимем эти шоры - и вы сможете видеть всё, что происходит вокруг.
Джудит: Как вы думаете, полезно ли будет помнить эту аналогию на предстоящей неделе?
Затем мы совместными усилиями создаем терапевтическую заметку, к которой Эйб сможет обращаться между сессиями.
Джудит: Хотите сами записать или лучше мне?
Джудит: Хорошо. Может быть, начать с этого... «Когда я начну ругать себя, то напомню себе...» Как вы думаете, что будет лучше напомнить?
Моя просьба подвести итоги своими словами помогает оценить его уровень понимания, повысить активность на сессии и подкрепляет его адаптивную реакцию.
Эйб: ...что я вижу только часть картины.
Джудит: И какую часть вы видите?
Эйб: Ту, которую видно через темные очки.
Джудит: Да, «я вижу только часть картины через темные очки».
Чтобы реакция закрепилась, я предлагаю еще две идеи.
Джудит: Как насчет фразы: «В том, что я делаю, нет моей вины»?
Я не хочу записывать то, с чем Эйб не согласен, поэтому переформулирую свою мысль.
Джудит: Тогда как насчет этого: «Джудит говорит, что в этом нет моей вины»?
Джудит: Итак, «Джудит говорит, что в этом нет моей вины». И что же я говорю о том, почему вы так поступаете?
Эйб: Потому что у меня депрессия.
Джудит: Правильно. «Это происходит потому, что у меня депрессия». (Пауза.) Как вы думаете, сможете прочитать это на неделе?
Рассказ о когнитивной модели:
Джудит: Теперь я хотела бы поговорить немного подробнее о вашем депрессивном мышлении. Вот мы говорили о том, почему вы долго не ходили с Итаном поесть мороженого. Помните ли вы, что думали в этой ситуации? Что было у вас на уме?
Джудит: Вы сказали: «Все слишком сложно».
Джудит: Правильно? И как вы себя чувствовали, когда так думали?
Эйб: По-настоящему подавленным.
Джудит: И чем все обычно заканчивалось?
Джудит: Давайте я нарисую диаграмму, которая иллюстрирует эту ситуацию.
P.S. Т.е. в простой диаграмме расписала формлу СМЭР. И вот здесь Джудит на мой взгляд сделала хитрость. Как мы знаем, Эйб получил задание на оценочной сессии пойти с внуком на прогулку, что чудесным образом он и сделал. Сам того не подозревая, он совершил поведенческую терапию, на которую Джудит теперь и опирается! Т.е. мы привыкли к тому, что сначала мысли, а потом поведение. Однако, здесь у неё получилось наоборот, сначала поведение, а потом она уже рассказывает, как мысли влияют на это поведение, когда у клиента уже имеется позитивное подкрепление. И таким образом, терапия имеет больше шансов на успех!
Теперь, если у вас появится другая мысль, будете ли вы чувствовать себя по-другому? Например, вы подумаете: «Что ж, все кажется слишком сложным, но, поскольку я в депрессии, это может и не быть правдой. Терапия имеет смысл. Джудит сказала, что может помочь мне, и я уже сделал кое-что хорошее, сходив с Итаном за мороженым». Как вы почувствуете себя после таких мыслей?
Джудит: Именно. (Указывает на диаграмму когнитивной модели.) Чувствовать себя уставшим или подавленным заставляет не ситуация сама по себе, а то, что вы думаете о ситуации. Поэтому если вы подумаете: «Все слишком сложно», то, несомненно, почувствуете себя подавленным и усядетесь на диван. Если же вы подумаете: «Терапия имеет смысл. Джудит говорит, что может помочь мне», то вы почувствуете себя немного лучше и наверняка у вас будут силы чем-нибудь заняться.
Джудит: Одно из самых важных умений - научиться выявлять автоматические мысли. Это просто навык, как езда на велосипеде. Я научу вас, как это делать. А после этого мы выясним, является ли мысль достоверной на сто процентов, совсем недостоверной или где-то посередине. (Пауза.) Позвольте спросить, перед тем как вы пошли с Итаном есть мороженое, думали ли вы о том, что это будет очень сложно?
Джудит: Было ли это настолько сложным, как вы представляли?
Джудит: Это хороший пример того, что у вас могут появляться автоматические мысли вроде «Это слишком сложно», но они могут оказаться либо совсем недостоверными, либо не совсем достоверными. Правильно?
Джудит: Можете ли вы пересказать своими словами, о чем мы сейчас беседовали?
Эйб: Ну, вы говорили, что у меня появляются негативные мысли, потому что я в депрессии.
Джудит: Правильно. И как влияют на вас эти мысли?
Эйб: Из-за них я чувствую себя плохо и просто сижу на диване.
Джудит: Вы правы. Ваши мысли влияют на самочувствие и поведение. Если вы подумаете: «Сводить Итана поесть мороженого слишком сложно» вместо «Это очень трудно», что случилось бы, как вы думаете?
Научение выявлять автоматические мысли:
Я предлагаю Эйбу спрогнозировать его автоматические мысли на будущей неделе. И напоминаю, что прогноз может быть достоверным, а может и не быть.
Джудит: Вот что я попрошу вас сделать на этой неделе. Когда ваше настроение ухудшится или когда у вас что-то перестанет получаться, спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум?»
Джудит: Можете ли вы спрогонозировать, что это будет за мысль?
Эйб: Это может быть все что угодно. Я могу сидеть на диване, а думать могу о том, чтобы что-нибудь сделать, например прибраться в квартире.
Джудит: Хорошо. Допустим, вы думаете о том, как бы прибраться в квартире. Как вы будете себя при этом чувствовать?
Эйб: Наверное, уставшим. Возможно, я подумаю: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать».
Джудит: Это хороший пример. Итак, вот ситуация: вы сидите на диване, думаете об уборке, и у вас в голове проносится: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать». Как из-за этой мысли вы будете чувствовать себя в эмоциональном плане?
Джудит: Если вы поверите этой мысли, что вы станете делать?
Джудит: Наверное, вы правы. (Пауза.) Хорошо. На этой неделе я попрошу вас отметить, когда вы почувствуете себя по-настоящему подавленным или поймете, что у вас ничего не получается. Тогда спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум? » (Пауза.) Затем я попрошу вас записать ваши мысли. А потом напомнить себе, что эти мысли могут быть недостоверными или по крайней мере не совсем достоверными. Хорошо?
Джудит: Вы можете записать ваши автоматические мысли на «листке выявления автоматических мыслей» или на какой-нибудь бумажке, или на ноутбуке, или на телефоне. На чем вам удобнее?