В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь

Клинические основы: подходы к лечению депрессии на основе поведенческой активации

Подход ПА как к лечению определяется, наиболее фундаментально, опорой на принципы поведенческой модели и эксклюзивный акцент на изменении поведения. Со времени проведения фундаментальной работы Левинсона и коллег в 1970-х годах, многочисленные группы исследователей, включая членов оригинальной команды Левинсона и независимые исследовательские группы, сформулировали и изучили конкретные версии ПА. Две широкие линии исследований возникли первоначально из первоначальной модели поведения депрессии Левинсона. Одна линия, выведенная из рандомизированного контролируемого испытания, проведенного в университете Орегона Цейсом и другими (1979), пришла к выводу, что приятные мероприятия, социальные навыки и когнитивные подходы были сопоставимы по эффективности и заслуживали интеграции. Эта работа привела к книге самопомощи "Control Your Depression" (CYD) (Lewinsohn et al. 1978), которая впоследствии привела к курсу "Coping with Depression" и руководствам "San Francisco General Hospital". Другой линией, выведенной из исследования результата, касающегося лечения, конкретно описанных как поведенческая активация. Основной инициатором этого исследования была работа Jacobson et al. (1996, Gortner et al. 1998) Предполагая, что поведенческий подход может стоять сам по себе и не был более эффективным с добавлением когнитивных методов. Параллельные работы Хопко и коллег аналогично поддерживали самостоятельный статус подхода ПА к депрессии (Hopko et al. 2003a). Здесь мы кратко обобщаем основные подходы к лечению ПА и их эволюцию в течение времени. В следующем разделе мы подробно излагаем эмпирические исследования, которые распространяют эти основные подходы на различные группы населения и условия.

"Контролируй Свою Депрессию" (Control Your Depression).

Первоначально опубликованный в 1978 году и пересмотренный в 1986 году, CYD (Lewinsohn et al. 1978) был написан как руководство по самопомощи, основанное на вмешательствах, использованных в основополагающем исследовании результатов лечения, проведенном Lewinsohn и его докторантами (Zeiss et al. 1979).

Это исследование было рандомизированным контролируемым испытанием, сравнивающим три метода лечения, которые были специально нацелены только на одну из трех потенциальных целей: (a) увеличение приятных занятий, связанных с настроением, (b) повышение уверенности в себе, положительного социального воздействия и социального взаимодействия и (c) изменение познания для увеличения ментальных подкреплений для улучшения внутренней реальности пациентов. Пациенты проходили индивидуальную терапию три раза в неделю в течение четырех недель, либо в качестве немедленного лечения, либо после месячной задержки. Те, кто получал немедленное лечение, были менее подавлены при пост-оценке, чем те, кто получал отсроченное лечение, без каких-либо различий между тремя типами лечения. Пациенты, у которых наблюдалось улучшение в каждом состоянии лечения, также продемонстрировали изменения по всем предполагаемым целям (деятельность, межличностные переменные и познание), а не только по тем, которые явно затрагивались подходом к лечению.

Авторы пришли к выводу, что все три метода лечения могли вызвать изменение в самоэффективности (Bandura 1977a) и что методы лечения, которые соответствуют следующим критериям, должны быть эффективными в преодолении депрессии:

(a) начинаться с хорошо спланированного, убедительного обоснования;

(b) обеспечивать обучение навыкам, которые эффективны, имеют личное значение и соответствуют обоснованию;

(d) поощрять пациента приписывать улучшение настроения использованию этих навыков (Zeiss et al. 1979, стр. 437–438).

Таким образом, компоненты лечения в CYD включают четкое описание депрессии и обоснование лечения на основе теории социального обучения, акцент на разработке плана читателем и признание важности принятия решения о шагах, которые необходимо предпринять в будущем для текущего восстановления и профилактики рецидивов у человека с депрессией. Было представлено несколько наборов навыков, включая создание личного плана, релаксацию, увеличение приятных занятий, социальные навыки, контроль мыслей, конструктивное мышление и методы самообучения. Главы о приятных занятиях посвящены тому, как собирать исходные данные, определять индивидуальный набор приятных занятий для увеличения, ставить конкретные цели, заниматься самовознаграждением и самооценкой, а также контролировать и изменять план с течением времени. Главы о социальных навыках посвящены тому, как действовать напористо, социально искусными способами и как использовать самоконтроль прогресса и самовознаграждение. В главах, посвященных контролю мыслей, используются различные методы, включая самооценку моделей мышления, прерывание мыслей, время для беспокойства, мысли, приносящие самовознаграждение, когнитивную реструктуризацию, использование метода Альберта Эллиса A-B-C для оценки и оспаривания негативных мыслей (Ellis 1962, Ellis & Harper 1961) и методы самообучения (Meichenbaum 1974).

Курс по борьбе с депрессией (The Coping with Depression Course)

Написанный для врачей и опубликованный в 1984 году, курс «Как справиться с депрессией» (CWD) был задуман как групповое лечение депрессии или как психообразовательный подход к работе с сообществом. Курс состоит из 12 двухчасовых сессий, которые проводятся в течение восьми недель.

Первоначальные сессии проводились дважды в неделю, чтобы способствовать вовлечению в лечение и созданию альянса между группой и терапевтом. Было выдвинуто предположение о том, что ограниченное количество сессий позволит максимально повысить вероятность того, что участники будут вовлечены в процесс и работать над своими проблемами. Курс также включал последующие сессии, называемые «встречами выпускников», которые проводились через месяц и шесть месяцев.

Курс CWD начинается с двух сессий, определяющих основные правила лечения и дающих инструкции по социальному обучению в отношении депрессии и модели для изменения.

За этими ориентировочными сессиями следуют восемь сессий, посвященных навыкам обучения в четырех областях: увеличение релаксации, увеличение приятных занятий, изменение негативных познаний, улучшение социальных навыков.Участники начинают с изучения основных принципов разработки плана самоизменения, а затем изучают методы релаксации.

Поведенческие стратегии состоят из мониторинга влияния определенных занятий на настроение и затем разработки плана по увеличению приятных занятий.
Сессия, посвященная негативному мышлению, объясняет, как мысли могут быть вознаграждены и наказаны, и обучает базовой модели ABC для понимания последствий определенных мыслей и убеждений, взятой из рационально-эмоциональной терапии (Эллис и Харпер, 1975).
Сессии, которые фокусируются на когнитивных изменениях, объясняют важность конструктивного внутреннего диалога, а также используют поведенческие стратегии, такие как планирование «времени для беспокойства» и остановка мыслей. Не предполагается, что у всех людей с депрессией плохие социальные навыки, но акцент делается на использовании эффективных социальных навыков и, в частности, на том, чтобы быть должным образом настойчивым.
Последние две сессии посвящены поддержанию результатов лечения и предотвращению рецидива. Ожидается, что участники курса выполнят домашние задания и соберут базовые и текущие данные, относящиеся к целевому навыку. Курс четко подчеркивает лучшее функционирование в жизни, а не просто лучшее самочувствие.

Курс также предоставляет определенную структуру сеанса для каждого из двухчасовых сеансов, которая включает в себя установление повестки дня для каждого сеанса, обзор предыдущего сеанса, предоставление обоснования для текущего сеанса и предварительный просмотр следующего сеанса и домашнего задания. Курс CWD, предназначенный для широкого использования в работе с общественностью, также включает рекомендации по рекламе и этическим соображениям, а также меры и формы самооценки, которые должны использовать участники.

Мануалы Сан-Франциско (The San Francisco General Hospital Manuals)

Примерно в то время, когда была опубликована книга CYD, Кристенсен и др. (1978) опубликовали структуру, призванную помочь структурировать методы для улучшения предоставления услуг в области психического здоровья.

В структуре рекомендовалось, чтобы в дополнение к профессионалам, предоставляющим лечение, область должна была расширить свое внимание на профилактические и поддерживающие вмешательства и вмешательства, предоставляемые агентами, не являющимися профессионалами, такими как парапрофессионалы (оплачиваемый персонал, обученный предоставлять определенные вмешательства под профессиональным наблюдением), партнеры (волонтеры, оказывающие поддержку тем, кому помогают), сверстники (лица, участвующие в взаимной поддержке), печать и атрибутика (электронные и другие методы предоставления вмешательств, такие как средства массовой информации и компьютеры).

Эта модель помогла структурировать эволюцию вмешательств, основанных на CYD, особенно в больнице общего профиля Сан-Франциско (SFGH), где Муньос руководил Программой исследований психического здоровья латиноамериканцев. Адаптации SFGH использовали перспективу «здорового управления реальностью» (Munoz 1996), которая была разработана в ответ на основные психосоциальные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты государственного сектора (Le et al. 2010b). Этот подход четко укоренен в работе Lewinsohn и акценте на необходимости изменения частоты подкрепления в повседневной жизни людей для создания устойчивых изменений настроения. Он также основан на работе Bandura и ключевых концепциях самоэффективности и взаимного детерминизма; в частности, фокусируется на том, как пациенты и участники профилактики могут изменять свою внутреннюю (ментальную) реальность с помощью когнитивных методов и свою внешнюю (физическую) реальность с помощью поведенческих методов. Этот подход был адаптирован для использования с группами населения, которые культурно отличаются от тех, для которых он был разработан в Юджине, штат Орегон (Munoz & Mendelson 2005).

Первая крупная артикуляция этой новой исследовательской программы произошла с курсом профилактики депрессии (Munoz 1984). Книга CYD была адаптирована для использования в качестве восьми-сеансового вмешательства, направленного на профилактику серьезных депрессивных эпизодов среди населения первичной медицинской помощи государственного сектора. Курс профилактики депрессии использовался в первом рандомизированном контролируемом исследовании профилактики депрессии (Munoz & Ying 1993, Munoz et al. 1995). Этот курс также был адаптирован для профилактики послеродовой депрессии (курс для матерей и младенцев; Munoz et al. 2001, 2007) и для проведения через Интернет. Курс профилактики депрессии также был переведен на испанский, китайский, японский, корейский, немецкий, финский и голландский языки. Недавний метаанализ курса CWD как для профилактики, так и для лечения показывает, что он эффективен для обеих целей (Cuijpers et al. 2007a). Он также был протестирован на стационарных пациентах психиатрических больниц (Альварес и др., 1997) и был принят в качестве одного из вмешательств для исследования Международной сети по результатам депрессии в Финляндии, Республике Ирландия, Норвегии, Испании и Великобритании(Доурик и др., 1998, 2000).

Исследовательский проект по профилактике депрессии выявил большое количество пациентов первичной медицинской помощи с клинической депрессией в SFGH. В 1985 году в SFGH Муньос и участники программы обучения клинической психологии Серхио Агилар-Гаксиола и Джин Миранда основали клинику когнитивно-поведенческой депрессии.

Они адаптировали курс профилактики депрессии к 12-сеансовому руководству по лечению (Munoz et al. 1986, Mũnoz & Miranda 1986), разработанному для пациентов первичной медицинской помощи государственного сектора на испанском и английском языках. Руководство сохранило фокус CYD на действиях, людях и мыслях, с четырьмя сессиями, посвященными каждому из этих элементов. Впоследствии руководство использовалось Miranda и коллегами в серии исследований, показывающих его эффективность в рамках усилий по улучшению качества в клиниках первичной медицинской помощи (Wells et al. 2000, 2004) и в других учреждениях государственного сектора (Miranda et al. 2003). В 2000 году руководство было существенно пересмотрено (Munoz et al. 2000a,b). Был добавлен модуль из четырех сессий по депрессии и здоровью, а также обширное руководство для инструктора. Эти руководства доступны для бесплатной загрузки с веб-сайта Программы исследований психического здоровья латиноамериканцев UCSF/SFGH (http://www.medschool.ucsf.edu/latino/).

Современные подходы к поведенческой активации

Современный подход BA, сформулированный Якобсоном и коллегами (Dimidjian et al. 2007; Jacobson et al. 2001; Martell et al. 2001, 2010), изначально был разработан как часть усилий по выявлению активных ингредиентов когнитивной терапии депрессии (Beck et al. 1979). В частности, в 1996 году Якобсон и коллеги опубликовали исследование компонентного анализа, целью которого было выявление причинно-активных ингредиентов когнитивной терапии депрессии. В компонентном дизайне сравнивались три условия:
(a) только поведенческая активация
(b) поведенческая активация плюс когнитивная реструктуризация, ориентированная на автоматические мысли
(c) полный пакет когнитивной терапии, включая поведенческую активацию и когнитивную реструктуризацию, ориентированную на автоматические мысли и основные убеждения.

В то время преобладало мнение, что полный пакет когнитивной терапии превзойдет компоненты условий при остром лечении депрессии и профилактике рецидивов (Jacobson & Gortner 2000). Удивительно, однако, что наиболее экономное условие — только поведенческая активация — выполнялось так же, как и наиболее сложное условие — полный пакет когнитивной терапии. Это отсутствие существенных различий сохранялось не только для лечения острой большой депрессии (Jacobson et al. 1996), но и для профилактики рецидивов в течение двухлетнего периода наблюдения (Gortner et al. 1998).

На основе этих результатов компонент BA был сформулирован как независимое лечение, явно связанное с поведенческой моделью депрессии, сформулированной Левинсоном и коллегами, которая обеспечила основу для концептуализации случая и выбора конкретных поведенческих стратегий. BA сравнивали с когнитивной терапией и фармакотерапией в плацебо-контролируемом дизайне (Dimidjian et al. 2006). В этом исследовании BA показала сопоставимые результаты с фармакотерапией (пароксетином), даже среди пациентов с более тяжелой депрессией, и продемонстрировала более высокие показатели удержания. Как BA, так и фармакотерапия значительно превзошли когнитивную терапию среди пациентов с более тяжелой депрессией. Результаты последующего наблюдения снова продемонстрировали перспективность BA не только в отношении острых эффектов, но и профилактики рецидивов (Dobson et al. 2008). Эти результаты способствовали появлению доказательной базы для BA как жизнеспособного выбора лечения среди ряда доступных вариантов (включая антидепрессанты) и возродили интерес к клиническим исследованиям BA.

BA характеризуется гибким курсом, который начинается с презентации и обсуждения обоснования лечения, за которым следует сильный акцент на поведенческой оценке посредством мониторинга активности и настроения с целью определения целей для вмешательства. По сути, терапевты работают с клиентами, используя мониторинг, чтобы определить ингредиенты «поведенческого антидепрессанта».

Затем основная часть терапии использует структурирование и планирование активности для увеличения таких «антидепрессивных» видов деятельности и использует решение проблем для изменения контекстуальных проблем, которые могут вызывать или поддерживать подавленное настроение.

Заключительный этап лечения фокусируется на закреплении результатов лечения и планировании профилактики рецидивов. BA также включает существенный акцент на выявлении барьеров для активации, и когда возникают барьеры для активности, терапевты и клиенты оценивают функцию поведения и вырабатывают решения для будущих заданий по активации.

Фокус на барьерах часто подчеркивает поведение, которое функционирует как избегание. Клиенты могут вести себя таким образом, что это позволяет им избегать определенных контекстов, например, оставаться в постели допоздна, чтобы не идти на работу, или эмоций, например, употреблять вещества, чтобы не чувствовать грусти. Терапевты работают с клиентами, чтобы разбить действия на небольшие, достижимые задачи и предпринять постепенные шаги к приближению, а не избеганию. BA также сосредоточилась на нацеливании на процесс депрессивного мышления или размышления, который концептуализируется как скрытое поведение или как умственная деятельность, параллельная наблюдаемой физической активности. Чтобы противостоять размышлениям, клиентов учат либо заниматься решением проблем, либо использовать упражнения «внимания к опыту» (Martell et al. 2001), чтобы полностью вовлечься в деятельность, а не действовать автоматически во время размышлений.

В дополнение к подходу BA, сформулированному Якобсоном и коллегами, команда Лехуеза и коллег (2001, 2011) сформулировала подход BA, который также разделяет принципы поведенческой модели, использование поведенческих вмешательств и исключительную направленность на изменение поведения. Этот подход, поведенческое активационное лечение депрессии, основан на предположениях, что депрессия возникает, когда ценность подкреплений для депрессивного поведения увеличивается из-за изменения окружающей среды, а ценность подкреплений для недепрессивного поведения уменьшается (Hopko et al. 2003b). Протокол состоит из 8–15 сеансов, которые используют самоконтроль и планирование деятельности для достижения целей на основе иерархии деятельности, ранжированной от самой простой до самой сложной. Клиенты работают по иерархии до тех пор, пока не будут достигнуты еженедельные и конечные цели.

Хопко и коллеги (2003b) исследовали эту модель BA в сравнении с обычным лечением в стационарном психиатрическом учреждении, и результаты показали, что размер эффекта для улучшения тяжести депрессии при BA был большим и больше, чем тот, который наблюдался при обычном лечении. Последующие исследования, как обсуждается в следующем разделе, изучали этот подход в различных условиях и группах пациентов.

Резюме

Четыре основные программы исследований вмешательства были проведены после оригинальной работы Левинсона в 1970-х годах. Они включают в себя:
(a) исследование, приведшее к книге CYD
(b) исследование, основанное на курсе CWD
(c) исследование в SFGH, изначально вдохновленное курсом CWD
(d) исследование современных подходов BA, включая те, которые были сформулированы Якобсоном и коллегами, а также Хопко и коллегами.

Хотя некоторые из этих программ не были конкретно обозначены как «BA» во время их создания, а некоторые позже эволюционировали, включив акцент на когнитивной реструктуризации, мы классифицируем каждую в рамках исторической традиции исследований BA как лечения депрессии.

Более того, хотя иногда подчеркивались уникальные элементы подходов (например, BA против лечения поведенческой активации при депрессии), по нашему мнению, общие компоненты этих моделей затмевают различия.

В следующей части мы обсудим исследования поведенческой активации.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.