ACT для работы с гореванием и потерей (Часть III)
В данном материале из трёх частей преподаватель Илья Розов рассматривает процесс горевания и работу с ним в АСТ. В первой части Илья затрагивает исследования эффективности АСТ, а также характеристики горя, его виды и последствия. Во второй — будет показана работа в АСТ с гореванием на примере конкретного кейса. Третья часть — перевод исследования, в котором специалисты, работающие с горем, делятся, как АСТ может быть полезна для таких запросов.
Перевод исследования рефлексии терапевтов
Горе включает в себя ряд сильных когнитивных, эмоциональных и поведенческих симптомов, которые обычно длятся от 6 до 12 месяцев, но могут продолжаться значительно дольше. К ним относятся сильная тоска, печаль, чувство вины, гнев, одиночество и неверие; навязчивые мысли и воспоминания; потеря мотивации, смысла и цели; отстраненность от социальных, досуговых и других важных для человека занятий. Следовательно, горе часто сопровождается значительным стрессом и дисфункцией.
Как правило, со временем горе становится менее интенсивным: навязчивые мысли и эмоции уменьшаются по частоте и интенсивности, реальность утраты постепенно принимается и появляется новое чувство цели. Период скорби зависит от разных факторов, таких как отношения с умершим, возраст и причины смерти, а также культуральных особенностей скорбящего. Однако некоторые люди испытывают трудности с интеграцией утраты. По оценкам, у 7–10% людей развивается затяжное расстройство горя — сохранение сильного горя и связанных с ним симптомов, достаточно серьёзных, чтобы вызвать проблемы в жизни человека.
Авторы настоящего исследования решили расспросить специалистов, работающих с горем, как АСТ может быть полезна для данной категории запросов.
Тема 1: Создание психологического пространства вокруг горя
Принятие горя, а не его избегание
Специалисты сообщали, что клиенты часто пытались избегать тревожных мыслей, воспоминаний и эмоций — и рассматривали стратегии избегания горя как деструктивные, изнурительные и бесполезные. Эти стратегии включали подавление и отвлечение от тревожных внутренних переживаний.
Нам всем трудно контролировать свои мысли и чувства. И в каком-то смысле это пустая трата времени. […] Энергия, затрачиваемая на попытки контролировать мысли, изматывает (Ангус).
Стратегии избегания рассматривались как тормозящие процесс скорби. Специалисты сообщали, что принятие переживаний, связанных с горем, напротив, имеет двойную пользу: уменьшает борьбу с внутренними переживаниями и позволяет процессу скорби продолжаться.
Неужели именно избегание затягивает трудности, с которыми сталкиваются люди? […] Другая тема, которая приходит мне на ум, заключается в том, что горе хочет, чтобы его оплакивали. Поэтому, знаете, избегание не только относительно бесполезно, но и кажется нелогичным (Даниэль).
Специалисты побуждали клиентов поддерживать контакт с тревожными внутренними переживаниями и позволять себе горевать, способствуя их готовности чувствовать потерю и боль. Клиенты часто избегали горе, не осознавая масштаба последствий, как психологический, так и физиологических. Из-за этого они также не могли сформулировать свои переживания, что усиливало страх и чувство подавленности. Принятие шло благодаря буквальному, метафорическому и эмпирическому пониманию горя через психообразование и упражнения по осознанности. Например, Альба и Саманта использовали метафору, описывающую страдание и ценность как две стороны одной монеты: люди страдают только потому, что на кону стоит что-то, что они ценят.
Мы могли бы просто […] выбросить [монету]; избавиться от неё. Но что тогда останется? Вы избавитесь от грусти и боли, но останетесь без прекрасных моментов заботы и любви, которые у вас были с этим человеком. […] Большинство людей говорят: «Знаешь что? Я её оставлю» (Саманта).
Техники осознанности обеспечивали понимание на основе личного опыта, побуждая клиентов замечать и осознавать психические и физиологические переживания, связанные с горем.
Мне кажется, важно вначале работать с людьми, чтобы они приняли то, что, возможно, представляет собой горе, и то, как оно на них влияет. Многие хотят как можно быстрее отстраниться от своего горя или своих чувств. Поэтому, я думаю, многое сводится к тому, чтобы заставить людей замечать, что они чувствуют в своём теле. И это достигается с помощью множества техник осознанности […], поэтому кажется менее страшным (Триша).
Техники осознанности иногда включали в себя элементы воображения. Например, чтобы помочь клиентам идентифицировать и оставаться в контакте переживанием, некоторые специалисты рекомендовали физическую визуализацию переживания горя — когда человек представляет его в определенной форме или цвете. В других случаях упражнения применялись для того, чтобы побудить людей поддерживать контакт с тревожными внутренними переживаниями посредством самосострадания.
Это практика выявления […] трудности; обнаружения её соматосенсорным способом. «Ощущается ли это как удар в живот? Ощущается ли это как удар в горло? Где это физически ощущается в моём теле?» Затем нужно подумать об источнике поддержки, сострадания, принятия и представить, как вы берёте [их руку] — может быть, любимого друга, любимого питомца или того, кто действительно заботится о вас — и кладёте руку на защемлённое или болезненное место. А затем дышите в это место с чувством принятия и пространства. […] Вместо того чтобы говорить: «Нет, я не буду испытывать это чувство» (Офелия).
Освобождение от мыслей и воспоминаний (разделение)
Специалисты обнаружили, что клиенты часто были поглощены тревожными мыслями и воспоминаниями, связанными с их утратой, настолько, что они сливались с ними. Слияние рассматривалось как постоянная озабоченность содержанием мыслей и воспоминаний, оставляющая мало или совсем не оставляющая места для чего-либо ещё. По мнению специалистов, мысли и воспоминания клиентов часто были пугающими, травматичными или самообвиняющими. Слияние рассматривалось как усиление чувства подавленности и снижение способности находиться в настоящем моменте и действовать.
Все мы боремся с трудными мыслями. [...] Но иногда эти мысли занимают всё пространство. [...] Поэтому, возможно, мы можем что-то сделать, чтобы попытаться создать некоторое пространство между [клиентом] и этими воспоминаниями и идеями, и напомнить: есть что-то другое, что заслуживает этого пространства (Пьер).
Специалисты использовали методы ACT, чтобы помочь клиентам «освободиться» — это, по их мнению, заключалось в создании дистанции, или перспективы, от этих мыслей и воспоминаний, позволяя при этом им оставаться в настоящем моменте. Содержание мыслей и воспоминаний не оспаривалось; скорее, они больше не воспринимались как обязательно требующие внимания. Считалось, что принятие перспективы уменьшает дистресс, снижая борьбу с тревожными мыслями и воспоминаниями и чувство подавленности, позволяя клиентам восстановить связь с настоящим моментом.
Знакомство с разделением происходило через психообразование, метафорические упражнения и упражнения на осознанность. Метафоры часто служили двойной цели: объяснению процесса разделения и способов его осуществления. Например, Ангус использовал метафору планшета из ACT. Клиентов просили держать планшет вертикально перед лицом. Затем Ангус осторожно надавливал на заднюю часть планшета, вызывая у клиентов сопротивление. На вопрос о том, что они видят, клиенты обычно отвечали: «Ничего». На вопрос о своих ощущениях клиенты обычно говорили, что устали от того, что держали планшет и сопротивлялись легкому надавливанию Ангуса.
Этот метод — один из способов помочь людям справиться с тревожными образами и связанными с ними мыслями. Представьте, что ваши тревожные мысли и образы — это то, что вы видите на планшете, а затем, когда происходит разделение, просто положите его себе на колени, чтобы не игнорировать — он будет перед вами. Это позволит вам увидеть мир за его пределами и установить с ним связь (Ангус).
Для формирования перспективы также использовались техники осознанности, которые часто объяснялись с помощью метафор. Клиентов поощряли уделять пристальное внимание мыслям и воспоминаниям, создавая у них ощущение наблюдателя, отстраненного от их содержания. Например, Триша просила клиентов представить, как их мысли уплывают на листьях по течению.
Я думаю, что [это] иногда может уменьшить страх […] или лишить мысль силы. И это может дать кому-то пространство, небольшую передышку от мыслей, если вы можете отстраниться от них […] так, чтобы вы не избегали их, но чувствовали, что имеете над ними некоторую власть. Как будто просто наблюдаете за ними, вместо того чтобы чувствовать, что они поглощают вас (Триша).
Специалисты сообщали, что в этом виде упражнений задействовано несколько процессов ACT, включая осознание настоящего момента (обращение внимания на мысли и воспоминания), принятие (отсутствие борьбы с ними), разделение (вы отделены от своих мыслей и чувств, даже сложных) и селф как контекст (рассматривание себя как наблюдателя или вместилища мысли, а не как её содержания).
Некоторых людей может сильно расстроить чрезмерное обдумывание и навязчивые мысли. Поэтому я начну с разделения и [практик осознанности] (Офелия).
Специалисты также использовали ACT для оказания поддержки клиентам в снижении чувства подавленности перед лицом тревожных эмоций. Они применяли те же методы, что и для поощрения готовности к скорби (принятию) и разделения с тревожными мыслями и воспоминаниями; а именно, поддержание контакта с эмоциями, но с сохранением перспективы, чтобы не избегать их и не быть поглощенными ими.
[Моя клиентка] также боролась, чтобы не испытывать эти неприятные чувства. […] И методы разделения и принятия очень им помогают. […] Мы использовали […] такие техники, как «замечать, что ты испытываешь это чувство» и «давать этому чувству немного пространства», чтобы оно не поглощало тебя целиком (Ханна).
Я думаю, что обучение навыкам осознанного наблюдения, которые помогают научиться управлять своими эмоциями и дистанцироваться от нахлынувших чувств, действительно полезно (Саманта).
Тема 2: Использование психологического пространства для действий, основанных на ценностях, в период скорби
Восстановление связи с ценностями
По мнению специалистов, ключевой элемент ACT для поддержки в период скорби — помочь людям в чётком определении своих ценностей, а затем мотивировать поведение или действия, соответствующие этим ценностям. Специалисты отметили два препятствия для вовлечения клиентов в действия, направленные на реализацию ценностей. Во-первых, поскольку ценности клиентов часто тесно связаны с ценностями умершего, потеря близкого человека может повлечь за собой потерю общей цели, смысла и идентичности.
Когда кто-то умирает […] это ставит под сомнение наше существование, нашу цель. И поэтому мы часто сталкиваемся с людьми, которые задаются вопросом: «Зачем я сегодня встаю?» (Ангус).
Во-вторых, сильные эмоции, слияние с мыслями и воспоминаниями, а также избегание рассматривались как поглощающие, истощающие и занимающие психологическое пространство, необходимое для действий. Для улучшения механизмов совладания использовалось принятие и переосмысление тревожных внутренних переживаний. Поскольку это создает психологическое пространство вокруг горя, специалисты утверждали, что это дает возможность для действий.
Всё, что помогает людям пребывать в настоящем моменте — даже если это болезненно — даёт им свободу выбора того, чем ещё они могут заниматься (Альба).
Специалисты стремились помочь клиентам чётко определить свои ценности с помощью мягких вопросов (например, «Что для вас важно?») и упражнений. Упражнения представляли вымышленные сценарии или рабочие листы, разработанные для того, чтобы помочь клиентам задуматься о своих ценностях в различных сферах жизни — таких как отношения, досуг, личностный рост и работа — и о том, как они влияли на прошлые действия и цели. Например, Офелия использовала упражнение, чтобы помочь людям выявить свои ценности, взглянув на свою жизнь со стороны:
… допустим: «За 20 лет вы невероятно выросли, пережив потерю любимого человека. Вы прожили по-настоящему насыщенную, потрясающую жизнь, которой раньше боялись. Вы на вечеринке, и кто-то произносит речь о вас. Что он говорит?» (Офелия).
Использование ценностей для мотивации целенаправленных действий
Ощущение связи с ценностями воспринималось как фактор, способствующий мотивации к целенаправленным действиям, дающий энергию и цель для движения вперед после утраты:
Работа, основанная на ценностях, чрезвычайно важна, потому что какой бы путь они ни выбрали после утраты, он будет болезненным. Чтобы справиться с этим, необходимо иметь очень чёткое представление о своих ценностях и о том, кто вы есть (Альба).
Тема 3: адаптация ACT для поддержки людей, переживающих утрату
Все процессы ACT являются основой поддержки людей, переживающих утрату
Специалисты рассматривали ACT не как метод, направленный на природу тревожных внутренних переживаний, а как метод, изменяющий отношение клиентов к ним: их избегание горя, их слияние с мыслями и воспоминаниями, а также их чувство подавленности перед лицом эмоций. Специалисты отмечали, что ACT улучшает способность клиентов справляться с трудностями и их благополучие — помогая им принять тревожные внутренние переживания, одновременно рассматривая их с другой стороны, что уменьшает их борьбу с этими переживаниями. Специалисты также работали с проблемой отсутствия смысла, цели и идентичности, помогая клиентам восстановить связь со своими ценностями и побуждая их к целенаправленным действиям в новом психологическом пространстве.
Я думаю, что основой ACT и помощи в переживании утраты является формирование и развитие способности принимать сложные переживания потери, чтобы они не поглощали человека и он не избегал их […] И я думаю, что ACT без части, посвящённой жизни, достойной того, чтобы её прожить […] — это просто заторможенная или неполная версия ACT. Поэтому я стараюсь делать и то, и другое (Офелия).
Все процессы гибкости в рамках ACT воспринимались как ключевые для поддержки в период скорби. Процессы осознанности — осознание настоящего момента, принятие, разделение и селф как контекст — рассматривались как способствующие созданию психологического пространства. С другой стороны, специалисты считали, что ясность ценностей порождает мотивацию к действиям, имеющим смысл для клиента (целенаправленные действия).
Я считаю, что все они имеют основополагающее значение. Я твёрдо убеждена, что они очень взаимосвязаны (Ханна).
Специалисты не использовали протокол поддержки в период скорби. Они оценивали наиболее насущные потребности своих клиентов и в первую очередь занимались их удовлетворением. Однако, даже если они начинали с акцента на конкретном процессе, они часто чувствовали, что используют и другие методы на протяжении всех сессий.
И, конечно, с каждым клиентом то, с чего я начинаю, — это не то, чем я заканчиваю, верно? Мы как бы балансируем на грани [гибкости процессов], в зависимости от их потребностей и прогресса. Поэтому у меня нет установленного протокола (Офелия).
Специалисты отмечают, что ACT следует применять с деликатностью. По их словам, для клиентов идея принятия и разделения с эмоциями, мыслями и воспоминаниями, связанных с их любимым человеком, и одновременно восстановления связи с действиями, направленными на реализацию ценностей, без участия любимого, может восприниматься как пренебрежение значимостью умершего.
Помощь в восстановлении связи со своими ценностями и дистанцировании от определённых мыслей, когда они не приносят пользы, — на мой взгляд, может быть восприняты неправильно, если делать это неуклюже или слишком прямолинейно. Неправильно, я имею в виду, скорее, пренебрежительно (Пьер).
Чтобы избежать восприятия этих процессов как призыва двигаться дальше, отпустить прошлое или игнорировать внутренние переживания, касающиеся близкого человека, специалисты уделили время и внимание ознакомлению с компонентами и упражнениями ACT.
Здесь много объяснений по поводу языка. Иногда, когда люди слышат слово «принятие», это как красный флаг для быка. Потому что они испытывают сильную боль. […] Поэтому я обнаруживаю, что мне приходится много работать с людьми вначале, чтобы сказать им, […] что дело не просто в том, чтобы замолчать и пережить это. Это нечто гораздо более сложное (Альба).
Адаптация ACT с учётом индивидуальных особенностей
Специалисты адаптировали ACT в соответствии с возрастом своих клиентов. Они отметили, что дети и подростки часто имеют неполное и/или неточное представление о горе. В связи с этим в ACT включили больше психообразовательных материалов для содействия принятию и работе, основанной на ценностях.
Когда я работаю с молодыми людьми, я пытаюсь понять, сколько кусочков этой головоломки у них есть; что им говорили окружающие их взрослые; и какой смысл они из этого извлекают? И не мешает ли что-либо из этого процессу переживания горя? (Триша)
Обычно я провожу много психообразовательной работы с детьми по теме переживания утраты […] как только они получают этот уровень информации, тогда довольно легко использовать такие вещи, как [упражнение ACT] «точки выбора». (Альба)
Для облегчения понимания горя детьми и подростками и повышения эффективности терапии специалисты использовали более интерактивные стратегии, а не беседы с использованием абстрактных моделей и языка.
Работа с ценностями — особенно с использованием карточек с ценностями — отлично подходит для детей. Обычно они очень хорошо умеют выделять то, что для них важно […] они привыкли к разговорам о будущем, обычно в контексте занятий, учёбы или работы (Альба).
Альба, Ханна и Саманта отметили, что у клиентов старшего возраста возникают большие трудности с поддержанием контакта, принятием и выражением тревожных внутренних переживаний. Все три специалиста заявили, что это связано с культурными ценностями поколения, которые препятствуют выражению эмоций.
Принятие внутренних переживаний может быть очень и очень сложной задачей для людей, воспитанных в соответствии с жёсткими ожиданиями относительно выражения эмоций. И я обнаружила, что это особенно верно для пожилых людей (Ханна).
Чтобы облегчить контакт с тревожными внутренними переживаниями, специалисты стали более тщательно объяснять ACT и адаптировали свои подходы. Чтобы помочь пожилым клиентам сосредоточиться на настоящем, Альба использовала упражнения на осознанность, направленные на переживание внешних, а не внутренних явлений (например, предмета в комнате). Чтобы поощрить контакт с внутренними переживаниями, Ханна демонстрировала умение замечать и выражать собственные переживания. Саманта также уделяла больше времени содействию в освоении практик осознанности с пожилыми клиентами.
Стереотипы в сфере услуг для пожилых людей, касающиеся психического здоровья и психиатрической помощи, очень и очень сильны. И это может означать, что приходится прилагать гораздо больше усилий для снижения эмоционального напряжения. Здесь просто больше нюансов, которые нужно проработать. Аналогично, такие вещи, как осознанность, — дети сейчас довольно хорошо знакомы с этим […] довольно открыты в плане экспериментирования. Хотя с пожилым человеком можно попробовать что угодно, обычно это требует немного больше усилий […] немного больше объяснений на практике (Альба).
Специалисты адаптировали метафоры и терминологию ACT, чтобы их было легче понять и эффективнее использовать в работе с клиентами, учитывая индивидуальные различия в образовании и когнитивных способностях.
Я стараюсь очень тщательно обдумывать вопрос: «Действительно ли предложенная мной интервенция принесет результат?» […] Я, безусловно, адаптируюсь к когнитивным способностям […] если я собираюсь создать метафору с человеком, имеющим ограниченное образование, я буду стараться, чтобы это была не моя метафора, а их метафора […] чтобы они придумывали метафору так, чтобы она имела для них смысл (Офелия).
Другие методы лечения могут дополнять друг друга
Как правило, специалисты оказывали поддержку клиентам, переживающим утрату, не упоминая при этом напрямую ACT. Тем не менее, большинство специалистов использовали ACT в качестве основного подхода к поддержке в период скорби. Однако они упоминали как минимум восемь других методов, которые иногда применялись параллельно с ней, включая КПТ, нарративную терапию, схема-терапию, терапию, ориентированную на сострадание, ДПТ, терапию поведенческой активации, арт-терапию и экспозиционную терапию. Специалисты отмечали, что, поскольку ACT фокусируется на общей психологической гибкости, другие методы часто могут дополнять её.
Я думаю, что ACT настолько гибкая, что может адаптироваться к другим моделям. Но я думаю, что в этом отношении я всегда адаптируюсь через призму: «Мы не пытаемся избавиться от [симптомов]; мы всегда стремимся к психологической гибкости». (Саманта)
Когда потеря близкого человека была травматичной, многие специалисты использовали методы, ориентированные на работу с травмой, в сочетании с ACT. Травма обычно была связана очень сильными или стрессовыми переживания, связанные с окончанием жизни. Методы, адаптированные из методов лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), часто использовали вариации воображаемой экспозиции: когда клиент подробно вспоминает травмирующие события, связанные со смертью.
Я провожу экспозиционную терапию […] Я прошу [клиентов] рассказать мне, что произошло, определённым образом: пересказать историю потери так чтобы они могли быть открыты для переживания трудных мыслей; чтобы могли распознать возникающие чувства и попытаться осмыслить их. Так что это не техника ACT, но я думаю, что она довольно хорошо с ней сочетается (Пьер).
Обсуждение
Результаты показывают, что специалисты используют ACT для: (i) улучшения отношений клиентов с горем посредством принятия и создания психологического пространства вокруг тревожных внутренних переживаний; (ii) оказания поддержки клиентам в восстановлении связи со своими ценностями после утраты и использования их для участия в действиях, направленных на реализацию этих ценностей; (iii) предоставления гибкой поддержки, учитывающей значимость умершего, характеристики скорбящего человека и его потребности в поддержке в период скорби.
Специалисты подчеркивали ценность ACT для управления сильными эмоциями и навязчивыми мыслями и чувствами, а также важность принятия и прояснения ценностей как части терапевтического процесса. Эти выводы согласуются с исследованием, которое показало, что ACT воспринимается как полезная в борьбе с нежелательными мыслями и чувствами, помогая людям адаптироваться к жизни без умершего, определяя новую цель и место в обществе. В обоих исследованиях специалисты были открыты к адаптации ACT в зависимости от индивидуальных потребностей клиента, включая адаптацию метафор и интеграцию ACT с другими терапевтическими подходами.
Выводы о том, что специалисты рассматривают методы принятия и осознанности как улучшающие способность клиентов справляться с трудными мыслями и чувствами, согласуются с результатами исследования брошюры по самопомощи ACT для поддержки людей, переживших утрату. В этом исследовании клиенты, пережившие утрату, сообщили, что разделы брошюры, посвящённые избеганию переживаний и осознанности, были особенно полезны. В совокупности эти результаты подчеркивают ценность методов принятия и осознанности ACT для поддержки человека, пережившего утрату, в преодолении трудностей после потери.
Материал подготовлен проектом «Терапия Принятия и Ответственности». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, оформив: