Ошибки и нарушения. В чём основное различие между ними?
Человек существо несовершенное и время от времени ошибается. Без осознания этого факта работа над совершенствованием системы управления безопасностью полётов невозможна.
Ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена. Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и некоторых начальников сами по себе ошибки в своей массе чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознавании ошибки, её позднем исправлении – так, одна ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.
Основная идея СRМ в контексте избегания ошибок: Вы, ваш коллега по сектору, ваши общие знания, навыки и опыт, ваше рабочее место, его оборудование и системы, установленные процедуры, правила, памятка по особым случаям в полёте (зелёные чек-листы на допмониторе у ПК) и т.п. – это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избегать ошибок, находить их, исправлять, то есть, обеспечивать безопасное УВД!
О коммуникации в контексте избегания ошибок: если вы отмахиваетесь или игнорируете подсказки по работе от своего коллеги, или считаете себя уязвленным за то, что он сообщает вам об ошибке или пропуске того или иного действия, будьте уверенны – его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы теряете весьма полезный ресурс в лице другого диспетчера. Будьте более открытыми! Проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, поправил вас, то просто скажите: "Спасибо, друг!", даже если вы "сами знаете" и "сами видите".
Нарушения — это ошибки, которые человек делает осознанно, намеренно. Одной из причин нарушений могут быть недостаточные знания диспетчера (недоученность диспетчера-стажёра).
Недоученность (например, из-за сбоя учебного процесса) – это когда человек не знает, как правильно делать, по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства, что, наверное, основная причина и есть. Эту проблему необходимо решать на уровне организации и управления обучением.
Как правило, как работают инструкторы – так работают и диспетчеры!
ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов:
п.2.3.10. Неоптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ошибками и нарушениями заключается в компоненте мотивации. Лицо, которое старается наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом правилам и процедурам, которым его научили в ходе подготовки, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое при выполнении задачи намеренно не следует правилам, процедурам или принципам полученной подготовки, совершает нарушение. Таким образом, основным различием между ошибкой и нарушением является намерение.
CRM в УВД: Часть первая, Часть вторая, Часть третья.