В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь
Четвертая часть здесь

Современные клинические исследования поведенческой активации

Исследования BA быстро расширялись в последние десятилетия. Рисунок 3 иллюстрирует количество публикаций, относящихся к BA за последние четыре десятилетия. В более широком контексте исследований поведенческой терапии депрессии, которые росли в 1970-х и начале 1980-х годов (например, McLean & Hakstian 1979, McNamara & Horan 1986, Shaw 1977, Taylor & Marshall 1977, Wilson 1982, Wilson et al. 1983), были инициированы клинические испытания, изучающие BA, как было рассмотрено в предыдущем разделе. Эмпирическое внимание затем оставалось относительно скромным на протяжении 1980-х и 1990-х годов. Однако к концу 1990-х годов интерес к модели BA для лечения депрессии возродился, и с того времени клинические исследования быстро расширялись. Исследования расширили основные исследования эффективности BA на новые группы населения, включая группы населения с сопутствующими медицинскими и психиатрическими заболеваниями, которые существуют на протяжении всей жизни и которые являются культурно разнообразными. Кроме того, исследователи проверяют пределы транспортабельности BA, изучая использование инновационных форматов реализации для пациентов и методов обучения врачей. Наконец, исследования начинают рассматривать процесс изменения BA и связи с поведенческими моделями депрессии.

Распространение поведенческой активации на группы населения с психиатрической и медицинской сопутствующей коморбидностью

В значительной степени возобновленный интерес к BA был сосредоточен на распространении BA на новые группы населения.

Хотя эта работа находится на ранней и исследовательской стадии, с большой опорой на исследования случаев и небольшие открытые проекты испытаний, как совокупность эти исследования предполагают, что BA может иметь широкое применение в качестве экономичного и переносимого вмешательства. Таким образом, эти исследования прокладывают путь для будущих строго контролируемых клинических исследований переносимости BA на ряд групп населения с психиатрической и медицинской сопутствующей патологией.

Учитывая высокую коморбидность между большой депрессией и другими психиатрическими расстройствами, многие исследования рассматривали ценность BA в лечении пациентов с сопутствующими диагнозами.

Многообещающие направления были описаны в контексте исследований случаев с пациентами с пограничным расстройством личности и суицидальными мыслями (Hopko 2003) и смешанной тревогой и депрессией (Hopko et al. 2004). Три исследования изучали использование BA среди пациентов с ПТСР или коморбидным ПТСР и депрессией. Отчет о 11-сеансовом курсе BA с полицейским/ветераном армии с диагнозом ПТСР и большим депрессивным расстройством сообщил о положительных изменениях как в ПТСР, так и в депрессии (Mulick & Naugle 2004). Небольшое открытое исследование (N = 11) с ветеранами армии с диагнозом ПТСР сообщило о положительных изменениях в ПТСР, но не в симптомах депрессии (Jakupcak et al. 2006). Наконец, небольшое рандомизированное исследование (N = 8) с участием выживших в автокатастрофах сравнило краткий курс BA с обычным лечением, с доказательствами значительного улучшения тяжести ПТСР, но не депрессии (Wagner et al. 2007). Хотя эти результаты предварительные, они поднимают интересные вопросы относительно важности специфического нацеливания в лечении и модификаций, которые могут потребоваться для лечения сопутствующих расстройств.

Курс профилактики депрессии также был адаптирован в SFGH в качестве вмешательства по управлению настроением для пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном, в пилотном исследовании с 11 испаноговорящими латиноамериканцами (Gonzalez et al. 1993). Другие недавние исследования также показали сильные результаты использования BA для лечения сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и депрессии (Daughters et al. 2008, MacPherson et al. 2010). Наконец, отражая интерес к психиатрической тяжести в дополнение к коморбидности, Курран и коллеги (2007) широко обсудили вопросы, возникающие при распространении BA на стационарные условия, и сообщили о благоприятных результатах для пациента с хронической депрессией, который был рефрактерен к фармакотерапии и когнитивной терапии.

Интерес к значению BA в борьбе с медицинской коморбидностью также нашел отражение в недавних исследованиях. 12-недельное вмешательство, которое также включало консультирование по вопросам питания, продемонстрировало многообещающие результаты в снижении депрессии и веса в небольшом открытом исследовании с пациентами с депрессией и ожирением (Pagoto et al. 2008).

Хопко и коллеги сообщили о многообещающих результатах в серии исследований случаев с пациентами с раком и депрессией, проходившими лечение в первичной медицинской помощи и онкологической клинике (Armento & Hopko 2009, Hopko et al. 2005). Эта работа была недавно расширена в рандомизированном контролируемом исследовании, которое демонстрирует многообещающие результаты BA среди женщин с депрессией и раком молочной железы (Hopko et al. 2010). Наконец, Uebelacker et al. (2009) разработали протокол из 10 сеансов для использования с пациентами с депрессией в условиях первичной медицинской помощи. В небольшом открытом исследовании (N = 12) тяжесть депрессии значительно снизилась с течением времени, с многообещающими тенденциями, указанными для социального функционирования, боли и общего состояния здоровья.

Распространение поведенческой активации на разные периоды жизни человека

Адаптации развития BA на протяжении всей жизни также были в центре внимания недавних эмпирических исследований. Учитывая высокую распространенность депрессии среди пожилых людей, несколько исследовательских групп изучали расширение BA у пожилых людей как в общественных, так и в жилых помещениях. Это исследование основано на фундаменте ранних работ 1980-х годов (например, Breckenridge et al. 1987, Gallagher 1981, Gallagher & Thompson 1982), которые также были расширены в последнее время (Gallagher-Thompson et al. 2000). Хотя в этой области исследований BA был протестирован широкий спектр конкретных моделей, каждая из них включает планирование деятельности в качестве центрального компонента. Микс и коллеги разработали BA-согласованный подход под названием BE-ACTIV, 10-недельное поведенческое лечение на основе активности, реализуемое в рамках совместных усилий персонала дома престарелых и поставщиков услуг в области психического здоровья.

Первоначальный отчет о случае подчеркнул потенциальную ценность этого подхода (Микс и др., 2006). В последующих исследованиях по разработке лечения (N = 5) и исследованиях осуществимости (N = 20) Микс и коллеги (2008) сообщили о многообещающих результатах, указывающих на то, что пациенты, семьи и персонал были восприимчивы к вмешательству и что тяжесть депрессии и уровни активности улучшились в течение периода вмешательства. Суд и коллеги (2003) изучили Программу гериатрического оздоровления (GWP), которая была основана на Программе лечения депрессии у пожилых пациентов городской реабилитации, направленной на лечение депрессии среди гериатрических пациентов домов престарелых, получающих реабилитационные услуги (например, Лихтенберг и др., 1998). Персонал, не занимающийся вопросами психического здоровья (т. е. эрготерапевты), проводит вмешательство в течение примерно восьми недель. Каждая сессия включала обучение релаксации и визуализации, мониторинг настроения, положительное подкрепление для прогресса и участие в приятных событиях в соответствии с ответами на PES. В небольшом рандомизированном исследовании (N = 14) Суд и коллеги сравнили участие в GWP со стандартной эрготерапией среди жителей домов престарелых. Исследование продемонстрировало осуществимость программы GWP в условиях дома престарелых, а различия в тяжести депрессии между контрольной группой и группой GWP находились в предполагаемых направлениях, хотя и не были статистически значимыми. В отличие от акцента на условиях дома престарелых, Тери и коллеги (1997) провели рандомизированное клиническое исследование среди пожилых людей, проживающих в обществе, с депрессией и деменцией. Диады пациента и опекуна (N = 72) были случайным образом распределены на состояние BA, состояние решения проблем опекуном, контроль листа ожидания или обычный уход. Протокол BA из девяти сеансов включал как пациента, так и опекуна и подчеркивал необходимость обучения опекунов, чтобы помочь увеличить приятные события и изменить обстоятельства, которые поддерживают депрессию. Оба поведенческих условия (BA и решение проблем) продемонстрировали превосходство над контрольными условиями в улучшении симптомов депрессии и диагностики в конце вмешательства. Опекуны также улучшили свои собственные симптомы депрессии. Достижения пациентов и опекунов сохранялись в течение шестимесячного наблюдения.

Кихано и коллеги разработали общественную программу Healthy IDEAS (Выявление депрессии, Расширение возможностей для пожилых людей; Кихано и др., 2007). Эта шестимесячная программа состоит из четырех компонентов (оценка, обучение, направление и BA) и осуществляется посредством личных и телефонных сессий менеджерами по работе с клиентами из общественных агентств (по сравнению со специалистами по психическому здоровью).

В большом открытом исследовании с участием немощных пожилых людей с высоким риском (N = 94) участие в Healthy IDEAS было связано с улучшением как тяжести депрессии, так и боли.

На другом конце возрастного спектра Кларк и коллеги (1995, 2001) разработали вмешательства для профилактики депрессии у подростков на основе CWD, хотя некоторые из этих вмешательств эволюционировали, чтобы включать компоненты когнитивной терапии (например, Garber et al. 2009). Аналогичным образом, Макколи и коллеги (2011) исследуют адаптированную версию современной модели BA среди подростков с депрессией, которая включает больший акцент на сотрудничестве с членами семьи, а также более структурированные домашние задания и формы мониторинга. В настоящее время проводится предварительное рандомизированное исследование, сравнивающее этот подход с обычным уходом. Руджерио и коллеги (2005) также описали положительное течение BA у 17-летней девочки в приемной семье с депрессивными симптомами.

Расширение охвата поведенческой активации на группы населения этнического, расового и гендерного разнообразия

Муньос и коллеги из больницы общего профиля Сан-Франциско провели обширную работу по адаптации подхода CYD к многокультурному населению государственного сектора, уделяя особое внимание испаноговорящим латиноамериканцам (Le et al. 2010,

Munoz et al. 1997, Munoz & Mendelson 2005, Organista et al. 1994, Perez & Munoz 2008). Кантер и коллеги (2010) также изучают применение BA с латиноамериканскими популяциями. Они сообщают, что BA может иметь особое значение для клиентов из этнических меньшинств с депрессией, учитывая относительный акцент в BA на контекстуальных переменных окружающей среды (например, безработица, перемещение), а не на внутренней индивидуальной патологии. Такая работа основывается на более ранних исследованиях с пациентами из Пуэрто-Рико (Comas Diaz 1981). Кроме того, недавние исследования случаев также подчеркивают перспективность модифицированной формы BA с латиноамериканским населением (Kanter et al. 2008, Santiago-Rivera et al. 2008). Недавнее небольшое открытое исследование (N = 10) сообщило о положительных результатах для удержания и улучшения тяжести депрессии для культурно и лингвистически адаптированной формы BA, проводимой двуязычными врачами в общественной клинике психического здоровья (Kanter et al. 2010).

Несколько исследователей также изучают расширения для недостаточно изученных групп женщин с депрессией. В частности, расширение курса CWD для перинатальных женщин и матерей маленьких детей было в центре внимания. Исследование веб-модификации курса CWD для матерей детей с депрессией в программах Head Start недавно было завершено Шибером и коллегами, а веб-модификация CWD для послеродовой депрессии в настоящее время проводится Данахером и коллегами. Эти исследования основаны на более ранней работе Мигера и Милгрома (1996) по расширению курса CWD на перинатальные популяции и работе по профилактике послеродовой депрессии Муньоса и коллег (Munoz ̃et al. 2001a,b; 2007). Димиджан и коллеги начинают многоцентровое исследование BA, назначаемого в акушерских клиниках, по телефону или на дому для женщин с перинатальной депрессией.

Расширение охвата Поведенческой Активации с использованием инновационных форматов проведения

Потенциал широкого распространения был одним из отличительных признаков интереса к BA. Фактически, некоторые из самых ранних работ по моделям BA подчеркивали распространение среди традиционно не охваченных групп населения, включая расовые и этнические меньшинства, как обсуждалось ранее, а также географически не охваченных лиц (например, Padfield 1976). Недавние работы показывают, что относительная экономия BA по сравнению с другими психотерапией, основанной на доказательствах, может быть особенно благоприятной для распространения с использованием новых форматов доставки. Исследования изучали использование кратких групповых форматов, телефонной доставки, библиотерапии и Интернета. Кроме того, исследователи изучают способы эффективного обучения врачей или использования парапрофессионалов для предоставления BA. В целом, эти исследования подчеркивают новые форматы как средство расширения доступа к лечению, основанному на доказательствах.

Некоторые исследователи начинают изучать использование BA в кратких форматах или с групповыми моделями. Недавнее исследование сравнило протокол BA с одним сеансом с контрольной группой без лечения среди студентов колледжа с умеренными симптомами депрессии (Gawrysiak et al. 2009). После вмешательства с одним сеансом следовали две недели активационных заданий, которые участники, по их словам, выполняли на высоком уровне (примерно 72% назначенных видов деятельности). Состояние BA продемонстрировало значительно большее улучшение депрессии и доступ к вознаграждению в окружающей среде по сравнению с контрольным состоянием. Хотя степень, в которой эти результаты распространяются на другие группы населения, неизвестна, потенциальные перспективы кратких вмешательств BA явно заслуживают внимания. Другое недавнее исследование изучало предоставление BA в групповом формате. Портер и коллеги (2004) исследовали осуществимость этого формата в небольшом рандомизированном исследовании, проведенном в условиях сельских общинных центров психического здоровья. Все участники соответствовали критериям большого депрессивного расстройства и были рандомизированы в группу BA или контрольную группу из списка ожидания, при этом результаты предполагали многообещающее улучшение симптомов депрессии. Houghton et al. (2008) провели неконтролируемое испытание группового лечения BA на основе руководства по самопомощи Addis & Martell (2004) и теоретически конгруэнтных вмешательств на основе терапии принятия и приверженности (Hayes et al. 1999) с 42 участниками. Групповое вмешательство было принято пациентами и оказалось эффективным в улучшении симптомов депрессии, о которых сообщалось самостоятельно, что еще раз подтверждает важность будущих, более строго контролируемых исследований группового лечения BA. Раннее исследование Brown & Lewinsohn (1984) использовало реализацию BA посредством телефона, при котором терапевты звонили пациентам еженедельно, чтобы узнать, как у них дела, что им может понадобиться, какие проблемы они испытали и т. д. Сеансы длились от 10 до 60 минут. Условие реализации BA с помощью телефона было таким же эффективным, как два активных лечения, и превосходило контрольную группу с листом ожидания. Это исследование стало ранним предшественником обширной работы, в которой изучалось применение когнитивно-поведенческой терапии депрессии по телефону (например, Mohr, 1995), и подчеркивает потенциальную ценность реализации ПА по телефону.

Форматы библиотерапии также были в центре внимания. Книга CYD была протестирована Скогином и др. (1989) в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором она использовалась в качестве поведенческого библиотерапевтического вмешательства и сравнивалась с когнитивным библиотерапевтическим вмешательством и контролем листа ожидания. Книга CYD и условия когнитивной библиотерапии привели к значительно большему снижению подавленного настроения, чем контроль листа ожидания, и не отличались друг от друга, преимущество, которое сохранялось в течение двухлетнего наблюдения. Упрощенная версия подхода к управлению настроением, основанная на увеличении приятных занятий, также использовалась в исследовании по отказу от курения, проведенном по обычной почте с испаноговорящими курильщиками (Муньос и др., 1997). Исследование сравнивало ранее протестированное руководство по отказу от курения с руководством и вмешательством Tomando Control de su Vida (Возьми под контроль свою жизнь), основанным на CYD, причем комбинированное условие дало удвоение показателя отказа от курения. Это вмешательство было включено в веб-сайт Национального института рака как одна из его программ вмешательства, проверенных исследованиями (Programa Latino para Dejar de Fumar; http://rtips.cancer.gov/rtips/programDetails.do?programId=105455).

В серии исследований также изучалось использование средств массовой информации для распространения вмешательств BA. В 1978 году, когда было опубликовано первое издание CYD, Арт Улен, врач, создающий программы, связанные со здоровьем, для телевизионной сети NBC, связался с авторами и предложил подготовить серию из 10 четырехминутных сегментов для показа в новостной программе по всей стране. Сегменты были созданы и транслировались по телевидению, и, когда они показывались в районе Сан-Франциско, оценивались с помощью телефонных опросов случайной выборки жителей Сан-Франциско до и после двухнедельного периода, когда сегменты транслировались. Результаты показали, что у людей с изначально высокими показателями симптомов депрессии, посмотревших фрагменты, после оценки были значительно более низкие показатели, чем у тех, кто не смотрел фрагменты (Муньос и др., 1982)..

Хотя это исследование не было рандомизированным, оно предоставило доказательства того, что навыки, преподаваемые в книге CYD, были связаны с клинической пользой при широком распространении с использованием средств массовой информации.

Также был разработан и протестирован ряд адаптаций интернет-медиа. Были исследованы веб-расширения с использованием BA с подростками (Van Voorhees et al. 2009) и курса CWD со взрослыми с симптомами депрессии (Warmerdam et al. 2008) и пожилыми людьми (Spek et al. 2007, 2008). Муньос и коллеги адаптировали книгу CYD как часть интернет-интервенции по прекращению курения, которая в настоящее время тестируется в серии всемирных рандомизированных контрольных испытаний на испанском и английском языках; на сайт зашли более 800 000 посетителей из более чем 200 стран, и более 60 000 из них подписали согласие и приняли участие в исследованиях результатов. Показатели отказа от курения составили 20–21% за 12 месяцев (Munoz et al. 2009) и достигли 26% за шесть месяцев (Munoz et al. 2006), что сопоставимо с показателями, связанными с никотиновым пластырем. Более того, руководства SFGH по профилактике и лечению депрессии в настоящее время адаптируются для исследований профилактики и лечения депрессии через Интернет, а курс «Матери и дети» в настоящее время тестируется в интернет-исследовании. Приложение для iPhone (UCSF SFGH Stop Smoking), использующее вмешательство по управлению настроением, направленное на повышение активности, было запущено и доступно через iTunes.

Кроме того, в 2004 году в рамках Программы исследований психического здоровья латиноамериканцев Калифорнийского университета в Сан-Франциско/SFGH был создан Центр исследований мирового здравоохранения в Интернете. Центр занимается систематической разработкой научно обоснованных вмешательств в Интернет для устранения пробелов в нашей базе знаний. Процесс направляется сеткой, состоящей из столбцов, представляющих проблемы со здоровьем (курение, депрессия, диабет, боль и т. д.), и строк, представляющих языки (английский, испанский, китайский и т. д.). Центр фокусируется на нацеливании ячеек в этой сетке, представляющих проблемы со здоровьем, которые были недостаточно изучены и для которых когнитивно-поведенческие вмешательства могут быть полезны.

Методы реализации также расширяются за счет использования таких технологий, как MP3-плееры (например, запись сообщений о депрессии вручную, чтобы пациенты могли слушать их в течение всей недели) и текстовые сообщения (чтобы пациенты могли отслеживать свое настроение, уровень активности и мысли в течение всей недели) (Aguilera et al. 2010). Цель этих инновационных методов распространения через Интернет — способствовать сокращению различий в состоянии здоровья во всем мире (Munoz 2010).

Наконец, исследователи изучают использование Интернета для обучения врачей, чтобы они стали компетентными практиками BA. Осуществимость и предварительные результаты использования формата онлайн-обучения для обучения врачей основным принципам и стратегиям BA были проверены в недавнем пилотном исследовании с многообещающими результатами (Dimidjian et al. 2011). Более того, как обсуждалось ранее, большая часть работы с пожилыми людьми эффективно использовала специалистов непсихиатрического здоровья для оказания помощи. Последующая итерация курса DepressionPrevention для отказа от курения также использовала консультантов уровня магистра (например, Hall et al.1994). Версия руководства по групповой терапии CBT 2000 года (основанная на CYD; Munoz et al. 2000a, p. vi) была адаптирована для применения консультантами по злоупотреблению психоактивными веществами для групп лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и алкоголем, с обнадеживающими результатами (Osilla et al. 2009). Наконец, Экерс и коллеги (2011) сообщили о многообещающих результатах рандомизированного клинического исследования с использованием неспециалистов для внедрения BA с пациентами с депрессией, а Каллен и коллеги (2006) сообщили о благоприятных результатах исследования BA с использованием аспирантов-клиницистов. Эти исследования предполагают, что BA может поддаваться широкомасштабной адаптации посредством использования новых методов обучения врачей-психиатров или опоры на ряд лиц, средства массовой информации или Интернет для предоставления услуг, как предполагают Кристенсен и др. (1978).

В следующей заключительной части мы разберем, то какие именно механизмы изменения предлагает BA и будущее Поведенческой активации.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.