В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь
Четвертая часть здесь
Пятая часть здесь

Понимание процессов изменений

На сегодняшний день лишь немногие исследования рассматривали вопрос о том, как достигаются полезные эффекты при ПА. Некоторые исследования изучали роль активации пациента конкретно.

Например, Хопко и коллеги, используя методы ежедневного дневника, предоставили некоторые доказательства связи между активацией и настроением (Хопко и др. 2003c, Хопко и Маллейн 2008). Аналогичным образом, Т. П. Андрусина (неопубликованные данные), используя наблюдательное кодирование сеансов лечения ПА, сообщила о корреляции между сообщениями пациентов о повышенной активации и уменьшении симптомов депрессии. Похожее наблюдательное кодирование повторило вывод о том, что пациенты сообщают о большем удовольствии и мастерстве в течение интервалов значительного уменьшения симптомов, а также продемонстрировала связь между повышенной активацией в течение трех сеансов и изменением баллов по шкале депрессии Бека II до и после лечения (Хаблей и др. 2009). Однако ни одно из этих исследований не предоставляет информацию о временной связи между изменением уровня активации и настроением. В новых интересных направлениях исследований другие исследователи изучают возможные нейронные корреляты изменений в ПA (Dichter et al. 2009), предоставляя предварительные доказательства активации в структурах мозга, связанных с обработкой вознаграждения у лиц, реагирующих на ПA.

Резюме

Современные исследования клинического применения ПA быстро развиваются по нескольким направлениям, включая использование с группами пациентов со сложными и сопутствующими заболеваниями, пожилыми людьми и подростками, этническими и расовыми меньшинствами, которые традиционно недооценивались, и женщинами в перинатальном периоде. Кроме того, инновационные методы предоставления ПA и обучения врачей в области ПA находятся в центре внимания все большего числа исследований. В целом, современные исследования подчеркивают обширные перспективы ПA, но, как обсуждается в следующем разделе, требуют большей методологической строгости при тестировании эффективности, а также расширенных усилий по эмпирическому тестированию компонентов поведенческой модели депрессии и изменений в контексте клинических испытаний.

Размышления для будущей работы

В последние годы наблюдается существенный рост клинического и научного интереса к ПA как к лечению депрессии.

Эта работа, корни которой лежат в истории поведенческой терапии в целом и ранних моделях и методах, разработанных Левинсоном и коллегами в частности, создала прочную доказательную базу для ПA как лечения депрессии и подчеркнула разнообразие условий и клинических групп, для которых ПA является многообещающим. Рассматривая будущее развитие этой работы, мы выделяем здесь пять важных вопросов, которые будут направлять эту область.

Работает ли Поведенческая Активация?

Все большее число клинических испытаний подтверждают эффективность ПA, и недавние обзоры пришли к выводу, что ПA является эффективным методом лечения депрессии (например, Cuijpers et al. 2007b, Ekers et al. 2008, Mazzucchelli et al. 2009). ПA также был включен в качестве основанного на доказательствах метода лечения депрессии в руководящие принципы, выпущенные Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (2009). Несмотря на эту сильную поддержку, требуется большее количество методологически строгих исследований, чтобы окончательно ответить на вопрос, работает ли ПA. Например, исследование, проведенное в Университете Вашингтона, является единственным на сегодняшний день исследованием ПA, включающим фармакотерапию и плацебо-контроль. Учитывая, что фармакотерапия широко считается стандартом лечения депрессии в Соединенных Штатах, такие сравнения необходимы с точки зрения политики. Более того, они обеспечивают наиболее строгий подход к проверке причинной эффективности, учитывая сложности в разработке надежных психосоциальных плацебо-контролей. Хотя исследование Вашингтонского университета обеспечивает существенный компонент доказательной базы ПA и согласуется с конвергентными доказательствами из множества других исследований эффективности, ценность репликации нельзя переоценить. Кроме того, многие другие исследования ПA страдали от малых выборок и неспособности полностью документировать клинические образцы пациентов с депрессией (например, опора на повышенные баллы по симптомам депрессии, а не на диагностические оценки). Относительно молодая область исследований, распространяющая ПA на новые или специфические группы населения, также в значительной степени опирается на тематические исследования или небольшие открытые проекты испытаний. Такие рекомендации актуальны и для исследований, посвященными адаптации. Например, исследования ПA со стареющим населением предоставляют новые доказательства того, что ПA может предоставляться в различных условиях неспециализированными терапевтами; однако необходимы будущие рандомизированные клинические испытания, чтобы сделать причинные выводы относительно эффективности с такими терапевтами. В целом, для будущих исследований ПА будет важно использовать строгие методы, включая контрольные условия, надежные и обоснованные оценки диагнозов депрессии и степени ее тяжести независимыми слепыми оценщиками, а также измерение целостности лечения, а также стандартные требования к отчетности, такие как диаграммы потока пациентов с четкой информацией об удержании и отсевах, воздействии лечения и т. д.

Как работает Поведенческая активация?

Было проведено мало систематических исследований, проясняющих процессы, которые объясняют эффективность ПA в лечении и профилактике депрессии. Во время фундаментальных исследований терапии ПA количественные методы изучения медиации не практиковались на постоянной основе. Ранние исследования заложили некоторую концептуальную основу, сообщив о связи ПA с гипотетическими аффективными, поведенческими и когнитивными механизмами и показав связь их с депрессией (например, Jacobson et al. 1996). Однако будущие исследования выиграют от повышенного внимания к тестированию концептуально обоснованных медиаторов изменений и использования для этого строгих количественных методов (например, Kraemer et al. 2002). Как подчеркнул Kazdin (2007), преимущества определения медиаторов изменений многочисленны, включая потенциал оптимизации эффективности, максимизации экономии и выделения способов, которыми изменение может происходить в естественных, нетерапевтических контекстах. Понимание медиаторов изменений при ПА может способствовать проверке теории депрессии посредством проведения исследований результатов терапии (ср. Howe et al., 2002).

Несколько потенциальных медиаторов могут быть ценными для рассмотрения в будущей работе. Для этого необходимо будет обосновать исследование концептуальным пониманием психопатологии депрессии. Таким образом, важна непрерывная работа по исследованию и совершенствованию поведенческих и интегративных моделей депрессии. Такие исследования должны будут использовать несколько методов исследования. Традиционно клинические исследования в значительной степени полагались на методы самоотчета и интервью с клиницистами. Будущая работа выиграет от интеграции таких методов с использованием парадигм лабораторных задач и биологических методов, таких как нейровизуализация, в трансляционном подходе к вопросу о том, как работает ПA.

Недавняя работа о потенциальном посреднике обработки вознаграждения является поучительной. В своем базовом исследовании структуры аффективных состояний Уотсон и др. (1988) обнаружили, что отрицательный аффект был связан как с тревогой, так и с депрессией. Положительный аффект, с другой стороны, показал большую специфичность в отношении только депрессии. Они пришли к выводу, что «потеря приятного вовлечения является отличительной чертой депрессии» (стр. 346). В соответствии с такой работой и поведенческими моделями, обсуждавшимися ранее, следует, что обработка вознаграждения может быть критическим элементом эффективного лечения депрессии. Работа Дихтера и коллег (2009) является парадигматической для типа исследований, которые изучают такие теоретически обоснованные переменные, включающие множественные методы исследования. Другие особенно многообещающие процессы для изучения в будущих исследованиях включают, например, избегание или поведенческий контроль, которые также имеют прочную основу в базовых исследованиях (Майер и др. 2006)

Наконец, будущие исследования могут рассмотреть, какие конкретные элементы ПA являются критически важными.

Хотя ПA является экономным по сравнению с другими основанными на доказательствах методами лечения депрессии, он также содержит несколько элементов. Некоторые из исследований, включенных в предыдущий обзор, были сосредоточены конкретно, например, на планировании активности, тогда как другие включали более широкий спектр поведенческих стратегий. Более того, даже в узкой области вмешательств по планированию активности лечение часто фокусируется на ряде целей, включая повышение активации в рутинной, приятной, мастерской, межличностной и физической деятельности. Неясно, важно ли для активации нацеливаться на определенные области или любое повышение активности может прерывать депрессогенные циклы. Более того, степень, в которой идиографический по сравнению с номотетическим подходом к активации максимизирует клиническую эффективность, неизвестна. Будущие исследования могут ответить на такие вопросы с помощью типов демонтажных схем, которые Якобсон и коллеги применили к когнитивной терапии, или с помощью использования аналоговых лабораторных схем.

Для кого работает Поведенческая Активация?

В последние годы мы стали свидетелями растущего внимания к потенциальным перспективам персонализации лечения депрессии. Нет сомнений, что такое гетерогенное расстройство, как депрессия, требует множественных подходов, которые оптимально подходят для определенных групп пациентов.

Необходимы будущие испытания для проверки формальных переменных, которые могут предсказывать или смягчать ответ на лечение.

Например, достижения в области поведенческой нейронауки и генетики имеют отношение к нашему пониманию депрессии (Caspi et al. 2003, Monroe & Reid 2008) и, более конкретно, возможных источников индивидуальных различий (например, Henriques & Davidson 2000, Pizzagalli et al. 2005, Wichers et al. 2008). Работа Вихерса и коллег (2008) по генетической модерации ежедневного опыта приятных событий может иметь особое значение для ПA, поскольку их методология оценки ежедневных событий и настроения напоминает ту, которая использовалась в фундаментальном исследовании поведенческой модели депрессии. Естественным продолжением этой работы было бы определение того, имеют ли выводы из нейронауки и поведенческой генетики, которые связали системы вознаграждения с депрессией, практическое значение для понимания дифференциальной реакции на ПA.

Клинические исследования и практические рекомендации также выделяют возможные модераторы для изучения в будущих испытаниях. Недавняя работа подчеркнула роль тяжести депрессии в модерации фармакологического ответа на антидепрессанты (Fournier et al. 2010).

Более того, использование стратегий ПA в когнитивной терапии было в значительной степени подчеркнуто для пациентов с более тяжелой депрессией (Beck et al. 1979), и результаты показывают, что ПA сопоставима с фармакотерапией даже среди пациентов с более тяжелой депрессией (Dimidjian et al. 2006).

Таким образом, ПA может иметь особое преимущество для более сложной, тяжелой депрессии. С другой стороны, также возможно, что ПA может быть нацелена на тех, кто находится в относительно легкой депрессии и может не нуждаться в участии специалиста по психическому здоровью.

В такой модели поэтапного ухода лица с легкой депрессией могут лечиться парапрофессионалами или самостоятельно применяемыми форматами ПA в качестве первоначального варианта лечения, за которыми при необходимости следуют более интенсивные форматы. Для формального тестирования таких переменных как модераторов лечения потребуются крупные рандомизированные клинические испытания; однако такая работа имеет потенциал для выявления переменных, которые могут быть использованы для персонализации лечения, тем самым максимизируя ответ на лечение для данных подгрупп пациентов.

Вопрос о том, для кого работает ПA, также подчеркивает важность расширения будущих исследований на новые группы населения, которые были недооценены в предыдущих исследованиях. Большая часть недавних исследований ПA изучала расширения ПA за пределы лечения амбулаторной депрессии. Есть признаки перспективности для людей с депрессией на протяжении всей жизни, для этнически и культурно разнообразных групп населения, а также для групп населения, для которых было изучено мало доказательных методов лечения, таких как женщины в перинатальном периоде или люди с сопутствующими психиатрическими или медицинскими заболеваниями. Хотя исследования демонстрируют перспективность ПA для этих групп населения, будущие исследования потребуют более строгих методов для обоснования эффективности для этих групп населения.

Как долго действует Поведенческая Активация?

Учитывая часто хроническую и рецидивирующую природу депрессии, важно, чтобы основанные на фактических данных методы лечения касались не только острого лечения депрессии, но и эффектов профилактики рецидивов. Мета-аналитический обзор Маццуккелли и коллег (2009) показал, что очень немногие исследования предоставили данные последующего наблюдения, которые позволили оценить эффекты поддержания ПА более чем через 1–3 месяца после окончания лечения. Способность обеспечивать стойкие преимущества после прекращения лечения является одним из уникальных преимуществ когнитивной терапии по сравнению с фармакотерапией. Хотя исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что ПА имеет полезные долгосрочные эффекты (Добсон и др. 2008, Гортнер и др. 1998), для будущих исследований крайне важно изучить долгосрочные эффекты ПА и способы, которыми ее полезные эффекты могут поддерживаться.

Какие новые методы способствуют распространению поведенческой активации?

Большая часть энтузиазма по поводу ПA связана с его потенциалом для широкого распространения. Как показывает большая часть современных работ, ПA, по-видимому, совместима с рядом новых форматов услуг. Исследователи расширяют ПA с помощью компьютеров, Интернета и телефонных технологий. Подходы ПA могут хорошо подходить для самостоятельного применения пациентами с использованием средств массовой информации, которые предоставляют легкодоступную информацию, средств для самоконтроля, доставки подсказок для вовлечения в целенаправленное поведение и других компонентов ПA.

Кроме того, такие новые методы могут быть использованы с пользой для обучения практикующих специалистов по проведению ПA. Первоначальная работа показывает, что возможно использовать веб-подходы для обучения специалистов по психическому здоровью в ПA; будущая работа важна для проверки пределов такого обучения в отношении эффективности лечения, предоставляемого клиницистами, обученными таким методам, и в отношении круга поставщиков, для которых такие методы полезны (например, парапрофессионалы).

РЕЗЮМЕ

Описывая эволюцию ПА, мы часто полагаемся на классическую цитату Уильяма Фолкнера (1951): «Прошлое никогда не умирает. Оно даже не прошлое». Новаторская работа Левинсона и его коллег инициировала направления исследований, которые продолжают расширяться и сегодня. Поведенческие модели депрессии, предложенные Левинсоном и его коллегами, развивались в соответствии с новыми результатами исследований и будут продолжать развиваться.

Понимание истории исследований поведенческих моделей и подходов к депрессии повышает нашу способность как области определять важные направления для будущего.

Депрессия — это сложное и неоднородное расстройство, для которого текущие усилия по предоставлению лечения недостаточны. Большинство пациентов не имеют даже возможности получить помощь от психотерапии на основе фактических данных, такой как ПА. Очевидно, что предстоит еще многое сделать. В этом обзоре мы выделили ключевые теоретические, эмпирические и клинические компоненты работы, которые повлияли на современные исследования ПА. Мы также определили важные вопросы для будущих исследований, которые, как мы надеемся, помогут в понимании природы депрессии и предоставлении наиболее эффективных методов лечения для наибольшего числа нуждающихся.

Резюмирующие утверждения:

1. Современные исследования методов лечения депрессии с помощью ПA основаны на долгой истории исследований поведенческих подходов к депрессии.

2. Современные исследования ПA быстро расширялись в последние десятилетия, изучая использование ПA в широком спектре групп пациентов и клинических условиях.

3. Интерес к ПA отчасти обусловлен его потенциалом как переносимого вмешательства при депрессии, а недавние исследования изучали новые методы доставки и обучения врачей.

4. Будущие исследования должны повысить методологическую строгость и рассмотреть ключевые вопросы, имеющие отношение к теоретическим моделям депрессии, а также проблемы и приоритеты обычных клинических условий оказания помощи.

БУДУЩИЕ ВОПРОСЫ

1. Развитие клинических исследований требует проверки теории в контексте исследований вмешательства, особенно фокусируясь на выявлении медиаторов и активных ингредиентов ПA. Будущая работа в этих областях улучшит понимание процессов, посредством которых ПA достигает клинической пользы, и может помочь оптимизировать результаты лечения и распространение.

2. Перспектива персонализированного лечения требует выявления потенциальных модераторов изменений, уточнения того, кто, скорее всего, или вряд ли отреагирует на ПA.

3. Использование нескольких методов, включая самоотчет, поведенческое наблюдение, парадигмы лабораторных задач и биологические, важно включить в будущие исследования для изучения медиаторов, модераторов и активных ингредиентов изменений.

4. Расширение ПA на новые группы населения имеет решающее значение для удовлетворения клинических потребностей групп населения, которые не были широко изучены или которые не в полной мере обслуживаются текущими моделями вмешательства. Особый интерес представляют группы населения, включающие представителей расовых и этнических меньшинств, подростков, пожилых людей, женщин в перинатальном периоде и лиц с сопутствующими психическими или физическими заболеваниями.

5. Учитывая часто хроническую и рецидивирующую природу депрессии, для будущих исследований важно включить более длительные периоды наблюдения, чтобы изучить потенциальные эффекты профилактики рецидивов ПA.

6. Будущие исследования должны продолжать разрабатывать новые методы предоставления лечения и должны использовать строгие методы для изучения эффективности таких методов.

7. Преимущества переносимости ПA требуют прямого исследования, которое фокусируется на результатах, таких как экономическая эффективность.

8. Учитывая перспективность ПA как экономичного и переносимого вмешательства, существует острая необходимость в эмпирически обоснованных моделях обучения врачей, которые являются надежными и экономически эффективными. Следует изучить инновационные методы, такие как использование веб-подходов для обучения врачей в области ПA.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.